Solicitud del empleado para beneficios de seguro dental/visual de BEST Life

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Motivo de la sumisión de la forma:

Dual Dental Opción:

Dual Visión Opción:

INFORMACIÓN DEL EMPLEADO
Apellido * Nombre * Inicial del segundo nombre
Fecha de nacimiento * Edad
Sexo *

NSS*
Dirección residencial *
Ciudad *
Estado *
Código postal *
Nombre de la compañía*
N.º de grupo, si se conoce

Cargo *
Estado civil *
Si su nombre ha cambiado, proporcione el nuevo nombre:
¿Tiene hijos dependientes elegibles?       Si la respuesta es sí, ¿cuántos?
¿Esto reemplazará a otro seguro dental?       Nombre del asegurador
N.º de póliza de la cobertura anterior Fecha de vigencia de la cobertura anterior
Fecha anticipada de finalización de la cobertura anterior
INFORMACIÓN DE LOS DEPENDIENTES
¿Está asegurando a sus dependientes? *
Si la respuesta es ‘Sí’, complete la sección a continuación y explique si hay diferencias en los apellidos, si corresponde. Si la respuesta es no, complete la sección de exención de cobertura a continuación.

Entre los dependientes elegibles se incluye a los cónyuges e hijos dependientes solteros. Los hijos dependientes tienen cobertura hasta los 26 años. La cobertura puede extenderse para los hijos dependientes que vivan en: FL y NE, hasta los 29 años, y OH, hasta los 27 años.
Evento calificador (Seleccione uno) Nombre del dependiente Relación ¿Es un estudiante de tiempo completo? Sexo NSS Fecha de nacimiento


Cónyuge


















EXENCIÓN DE COBERTURA

Complete aquí si usted o alguno de sus dependientes elegibles rechaza o se niega a cualquier tipo de cobertura ofrecida. Marque todo lo que corresponda:

Renuncio a la cobertura dental para:

Renuncio a la cobertura visual para: Yo y todos los dependientes Solo mi(s) hijo(s)

Motivo de renuncia a la cobertura (debe proporcionar un motivo para renunciar a la cobertura) : Otra cobertura

Comprendo que si deseo solicitar un seguro dental para mí y mis dependientes en una fecha futura, fuera de la inscripción abierta y todo evento calificador, bajo la Fundación de seguros de beneficios para empleados, seré/seremos elegibles para los Procedimientos preventivos de Clase I durante los primeros 12 meses de cobertura continua y durante los segundos 12 meses de cobertura continua, elegibles para los Procedimientos preventivos de Clase I y para el 50% de los beneficios para los Procedimientos básicos de Clase II, que no excedan un máximo de $500 durante los segundos 12 meses de cobertura continua.

SIGNATURE REQUIRED BELOW


Certifico que mi fecha de nacimiento, fecha de empleo y otra información en este formulario son correctas, y que trabajo en el establecimiento del empleador en un empleo de tiempo completo de al menos 30 horas por semana. Autorizo a mi empleador a realizar las deducciones necesarias de mis ganancias para proporcionar mi contribución para esta cobertura, y comprendo que mi empleador realiza este servicio para mi beneficio y no en calidad de agente del asegurador. Comprendo que la cobertura no está vigente hasta la fecha de vigencia especificada en el Certificado de Seguro que se me ha entregado. Sin embargo, si me ausento del empleo de tiempo completo en dichas fechas, como resultado de un accidente o enfermedad, acepto que la cobertura no estará vigente. Determino la cobertura vigente y que la cobertura no está vigente si mi empleador no ha realizado una solicitud para esa cobertura. Asimismo, si me aceptan, esta solicitud para seguro grupal formará parte del acuerdo entre BEST Life and Health Insurance Company y yo. Tanto yo como cualquier familiar inscrito aceptamos comprometernos a la cláusula de arbitraje del folleto del Certificado de BEST Life and Health Insurance, si lo hubiera, en lugar de un juicio por tribunales. Acepto que el seguro no comienza hasta que esta solicitud sea aprobada por BEST Life and Health Insurance Co., se entregue mi certificado de seguro y se pague la primera prima.

Aviso de fraude - El siguiente Aviso general de fraude tiene por objeto cumplir con las leyes de su estado. Si alguna parte del idioma estuviera en conflicto, dicho lenguaje se interpretará como una enmienda al punto necesario para poder cumplir con los requisitos mínimos de su estado. Toda persona que, a sabiendas y con intención de estafar o engañar a una compañía de seguros, presenta una solicitud que contenga información materialmente falsa, incompleta o engañosa es culpable de cometer un acto de seguro fraudulento. Esto es delito y está sujeto a procesamiento penal.

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Please check for authorization.EMPLOYEE'S AUTHORIZATION * (YOU ACCEPT ALL TERMS ABOVE AND CERTIFY THAT ALL INFORMATION SUPPLIED ABOVE IS CORRECT)

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